O contraditório de como abordar a Covid-19: a Suécia

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Este artigo deve começar pela banda sonora, neste caso, Zeca Afonso ….

A alegoria da formiga no carreiro parece ser perfeita para descrever o caso sueco e como ele é importante para todo o mundo.

Há 3 forma possíveis de abordar a Covid-19:

  • Confinamento e contenção até à chegada da vacina. A abordagem seguida pela maior parte dos países Europeus e Asiáticos mais ou menos desenvolvidos.
  • Contenção ligeira com vista à obtenção de imunidade de grupo seguida pela Suécia.
  • Política zigzaguiante e contraditória dos países liderados por governos populistas ou apenas incompetentes, de países como os Estados Unidos ou o Brasil.

Na realidade, temos apenas duas abordagens distintas, já que não ter uma abordagem não pode ser uma abordagem 🙃.

Vamos então olhar para a abordagem da Suécia de contenção ligeira:

  • Escolas e universidades abertas
  • Lojas e comércio mantiveram-se abertos
  • Lares e outros centros com pessoas vulneráveis foram isolados da população geral. É neste ponto onde a Suécia manteve um nível elevado de contenção
  • Não são obrigatórias máscaras em lugares públicos nem fechados

Esta abordagem, segundo a teoria do Dr. Anders Tegnell, o arquitecto da estratégia sueca, seria mais eficaz manter a sociedade e a economia a funcionar normalmente, bastando apenas segregar a população mais vulnerável, essencialmente constituída pela população mais idosa concentrada em lares e casas de repouso. Esta abordagem tiraria partido da demografia e relações sociais dos suecos que são muito particulares no contexto europeu:

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  • Uma muito baixa densidade populacional, havendo apenas um único polo populacional em torno de Estocolmo, que agrega mais de 20% da população do país, estando a restante população dispersa pelos 450 000 Km² do país, o que equivale a quase cinco vezes a área de Portugal.
  • Grande distanciamento social, onde em cada domicílio médio só reside uma geração a descendência em idade escolar. Não são comuns os grandes ajuntamento familiares.

De facto, se houver um país onde esta estratégia pudesse correr bem, seria na Suécia.

O que dizem os números suecos

As estatísticas vindas da Suécia não são fáceis de seguir, quer do lado do número de infecções, quer do lado das fatalidades. A Suécia reconhecidamente não faz testes aos possíveis infectados, excepto quando apresentem dificuldades respiratórias graves e que necessitem de internamento hospitalar. Esta ponto foi mundialmente conhecido depois da activista ambiental Greta Thunberg ter sido infectada, mas não testada, como relatou nas redes sociais.

Embora o governo sueco tenha colocado em prática toda uma infra estrutura de rastreabilidade ao número de internados em ambiente hospitalar, internados em unidades de cuidados intensivos e fatalidades, nunca o fez de forma muito estrita ou quase pouco séria. De facto, os números diários de fatalidades são praticamente inúteis, visto que não correspondem às fatalidades ocorridas nas 24 horas anteriores, mas num período que pode ir até 7 dias antes. Esta prática resultou num efeito curioso, demonstrado pelo gráfico das fatalidades por dia da semana. Este gráfico sugere que o SARS-COV2 se recusa a trabalhar ao fim de semana, dado que as fatalidades ocorrem essencialmente durante os dias da semana, e mais raramente durante o fim de semana.

Os números finais deixam no entanto, uma imagem bem menos divertida.

A Suécia é actualmente o 5º país da União Europeia com mais mortes per capita, e com uma tendência de subida constante. Quando comparados com os países mais afectados logo no início da pandemia, em particular Espanha, Itália e França, que apresentam agora valores de novas infecções cada vez mais baixos, na Suécia os números teimam em não descer. Este é aliás o resultado esperado de uma política de abertura à infecção, sendo este um dos pilares da estratégia sueca: atingir o mais depressa possível os 60% de população imunizada, sem atingir os grupos vulneráveis, nomeadamente os maiores de 70 anos.

No entanto as coisas não estão a correr como esperavam os suecos, e em toda a linha.

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O objectivo da abordagem sueca

Todo o racional da abordagem sueca reside na hipótese de que sem medidas de confinamento draconianos seria possível atravessar a pandemia, sem efeitos económicos significativos, e acima de tudo, melhor que os seus vizinhos. Esta abordagem depende de dois factores que a Suécia não controla:

  • A população local não reaja de forma significante face à pandemia, e em particular, não reduza o consumo
  • Os países de destino das suas importações, não sofram contrações significativas das suas compras, quer durante o período de expansão da epidemia, quer nos meses seguintes.

Ora, estes factores dependem na sua quase totalidade dos restantes países. Que a pandemia nesses países não atinja níveis inconsoláveis, de forma a não alarmar a população local, e obviamente, não fazer quebrar as exportações. Coisa que não só não poderiam controlar, como não aconteceu, como é os casos de Espanha, Itália, Reino Unido e especialmente, Estados Unidos.

Onde o plano começou a falhar

O primeiro ponto onde o plano sueco começou a falhar prendeu-se na segregação aos mais vulneráveis, e especialmente naqueles que residem nos lares. Ao contrário do que acontece em Portugal, grande parte dos idosos estão concentrados em lares, e desses fora dos grandes centros urbanos. Desta forma, deveria ser mais fácil mantê-los fora do caminho da pandemia. Tristemente, na Suécia, tal como em Portugal, proteger os lares não é trivial e implica dois aspectos fundamentais:

  • impedir a propagação da Covid-19 com origem nas visitas, o que na Suécia, face ao seu distanciamento social natural, seria fácil
  • garantir que o pessoal médico e de suporte ao lar não seria ele próprio o veiculo de infecção nos lares.

E foi neste segundo ponto onde o plano começou a falhar. Na Suécia, como descrito acima, só são testadas as pessoas cujos sintomas necessitem de tratamento hospitalar. As restantes, quer porque têm sintomas ligeiros, quer por não terem sintomas de todo, não foram, nem são testadas. Isto, juntamente com a significativa provação da doença, fez com que os profissionais de saúde que prestam assistencia aos lares fossem o grande veículo de provação nos lares, muitas vezes sem o saberem. É por esta a razão que todos os profissionais que trabalham em lares são actualmente testados em Portugal.

O resultado, é que 50% das fatalidades na Suécia são de habitantes de lares.

A crueldade da taxa de fatalidade da Covid-19

A Covid-19, tal como todas as doenças infecciosas, tem uma taxa natural de fatalidades por infecção. Este valor varia com o nível dos cuidados de saúde prestados num país, e especialmente se o sistema de saúde está assoberbado, sendo que nesse caso o número de fatalidades pode multiplicar. No caso da gripe comum este valor está calculado para 0.1% dos infectados, o que não inclui o facto de que grande parte da população mais vulnerável à gripe foi imunizada por via da vacina. No caso da Covid-19 este valor estava, e de certa forma ainda está, sobre um grande véu de incerteza. Os números de Wuhan 1, segundo estudos locais apontavam para valores em torno dos 3.3% que depois foram reduzidos para cerca de 1% quando vista na perspectiva de toda a China.

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Ora, outros estudos realizados mais tarde, e em especial sobre a infeção em navios de cruzeiro, apontavam para valores mais baixos, em torno dos 0.3% 2. Porém, hoje sabe-se que esses estudos pecaram por não esperar que todos os casos fossem resolvidos. De facto, uma das características desta doença é o facto de que cerca de metade das pessoas colocadas em ventilador acabam por não resistir, mas também em muitos casos a morte ocorre mais de 20 dias após a infeção. No entanto esses resultados mais baixos estavam de acordo com uma corrente que justificava a taxa de fatalidade mais baixa devido ao grande número de infecções sem sintomas que depois não são contabilizados nas estatísticas. Isto juntando à natural desconfiança com todos os resultados que vêem da China suportou essa corrente de pensamento durante algum tempo. Mais recentemente, a China de facto corrigiu os números da epidemia, mas não para reduzir o número de infecções, mas sim subindo o número de mortos, fazendo subir a taxa de mortes por infecção. Por outro lado, estudos realizados na Coreia do Sul 3 e Estados Unidos voltam a colocar esse valor próximos dos 1%.

Ora, esta taxa de fatalidade é também aplicada em situações onde falha a contenção dos grupos mais vulneráveis,  dá-nos um custo humano para a imunidade de grupo, mesmo mantendo os níveis de ocupação para o sistema de saude em valores aceitáveis. Outro valor a ter em conta é a taxa de população imunizada que permite a imunidade de grupo, e está depende do R0 actual, sendo a taxa para imunidade de grupo proporcional ao valor de R0. Significa isto, que países que consigam conter a propagação da infecção obtêm uma imunidade de grupo muito mais cedo que aqueles que têm uma propagação mais explosiva.

Para o caso sueco, o R0 está calculado em 2, o que daria uma taxa de 60% 4 para a imunidade de grupo, que aplicada à população sueca significa 60 000 mortos. Este é o custo a pagar pela imunidade de grupo sem contenção da infecção, e sem existência de vacina.

Aqui também as coisas não estão a correr segundo o plano sueco. O plano original previa que a 1 de Maio 30% da população es Estocolmo já teria tido contacto com o SARS-COV2 e consequente potencial imunização. Esse seria um indicador que pudesse contratador as mais de 3000 mortes registadas no país. A realidade é, no entanto, bem diferente, e a 21 de Abril apenas 11% da população teve resultado positivo nos testes de anticorpos contra o SARS-COV2. De notar que o facto de que os anticorpos para o SARS-COV2 serem detectados ainda não permite aferir o grau de imunidade da pessoa.

Ora, os suecos estavam a seguir a corrente de que os números de Wuhan estavam errados, e que portando as fatalidades seriam muito inferiores aos que o valor de IFR indicava. Não é isso que está a acontecer, e na realidade, para que a Suécia atinja os 60% de infecções, morrerão cinco vezes mais que aqueles que já perderam a vida.

O golpe de misericórdia

Se o objectivo da Suécia era proteger a economia, as estimativas actuais indicam que o falhanço é total. Primeiro foi a comissão europeia, que no seu boletim da Primavera, prevê que a economia sueca sinta os efeitos económicos da Covid-19 ao mesmo nível que os seus vizinhos para o ano de 2020, e pior que a maioria dos outros países da UE em 2021.

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Se se poderia suspeitar que a Comissão Europeia estaria a fazer uma crítica velada à forma como a Suécia estaria a tratar da pandemia, o Riksbank, banco central sueco, publicou também um segundo cenário onde o desempenho da economia sueca seria ainda mais castigado que na previsão da comissão europeia.

A razão pela qual o objectivo de proteger a economia não é realista prende-se com a interligação entre as várias economias europeias. Como a BMW tentou explicar antes do referendo sobre o Brexit, que um simples motor de um BMW Mini passa por 6 diferentes países antes de ser instalado nm veículo, a produção industrial sueca está dependente dos componentes que vêm de outros países para a sua produção, bem como da saúde desses mesmo países para escoar a sua própria produção. Desta forma, tentar fazer diferente dos restantes países, como uma formiga no sentido contrário, não funciona.

Apostar contra a China e o resto do mundo

O último ponto da estratégia sueca, é que a imunidade será possível 5, mas a vacina demorará tempo. Demasiado tempo.

A China, que tem um nível de imunidade próximo do zero, depende da existência dessa vacina para evitar que uma segunda vaga a atinja antes do próximo inverno, e tem já um conjunto de vacinas em testes para o conseguir. Os restantes países do mundo, aqueles que não estão a tentar obter imunidade natural, estão também por sua vez a tentar obter as suas vacinas, onde as mais avançadas se encontram no Reino Unido e na Alemanha.

Para os restantes países, obter uma vacina antes do fim do ano não será crítico. Grande parte desses países já terão aprendido a viver com a Covid-19 por perto, ou já terão cerca de 20% da população imunizada, o que juntando a um R0 baixo garantirá um muito baixa propagação. A China não cumpre nenhum desses requisitos. É-lhe portanto crítico para a sua sobrevivência a existência dessa vacina antes do Inverno, e para o obter está a usar todo o potencial científico da máquina militar chinesa, bem como de alguns privados. Este é o momento chinês similar ao Programa Apolo americano dos anos 60. Toda uma nação está focada num único objectivo.

Se uma destas vacinas, estiver disponível antes do final do ano, uma das mais de 50 que estão em desenvolvimento, todo o sacrifício do povo sueco terá sido em vão, onde as populações dos restantes países, não tendo sido sacrificadas serão mantidas a salvo por uma dessas vacinas, enquanto que pouco haverá a fazer pelo povo sueco. Se já tiverem atingido imunidade de grupo a vacina será inútil, se não, terão de vacinar toda a população novamente.

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No melhor cenário possível, quando contados todos os tostões, a Suécia terá um dos piores resultados em termos de mortos, e poupará o custo da vacinação da população inteira. Parece-me curto.

Não mudem de rumo

Apesar de tudo, e ao contrário que é cantado por Zeca Afonso, é importante para o mundo que a Suécia não mude de rumo, mas que mantenha o seu caminho. O combate contra Covid-19 ainda não chegou sequer à primeira parte de uma partida que certamente irá a prolongamento. Se agora os números não são favoráveis para a Suécia, ainda muito tem de de acontecer: Verão, férias, a economia, o turismo, o regresso maciço às aulas e possivelmente as compras de Natal. Há ainda muito jogo para ser jogado, e ainda mais decisões a serem tomadas. É preciso perceber como as populações reagem ao novo normal ao fim de 3, 6 e 9 meses. Será que as novas práticas comuns de higiene social se tornam parte integrante da vida, como aconteceu na Ásia depois do SARS? Ou voltamos todos atrás ?

É absolutamente crítico ter um contra-ponto de como se faz, de forma que cada governante tenha imediatamente noção do que acontece no modelo alternativo. Não é por acaso que em países com grandes eleitorados populistas as sondagens dêem estes partidos em queda livre, como em Itália, Áustria e Alemanha. Nada pode ser pior para um populista como saber-se o resultado das soluções fáceis e milagrosas que estes tendem a apresentar ao eleitorado.

 

 

  1. Estimating clinical severity of COVID-19 from the transmission dynamics in Wuhan, China;, Kathy Leung, Mary Bushman, Nishant Kishore, Rene Niehus ,Joseph T. Wu,Pablo M. de Salazar, Benjamin J. Cowling, Marc Lipsitch and Gabriel M. Leung[]
  2. The clinical characteristics of COVID-19: a retrospective analysis of 104 patients from the outbreak on board the Diamond Princess cruise ship in Japan; Sakiko Tabata, Kazuo Imai, Shuichi Kawano, Mayu Ikeda, Tatsuya Kodama, Kazuyasu Miyoshi, Hirofumi Obinata, Satoshi Mimura, Tsutomu Kodera, Manabu Kitagaki, Michiya Sato, Satoshi Suzuki, Toshimitsu Ito, Yasuhide Uwabe, Kaku Tamura; []
  3. Correcting under-reported COVID-19 case numbers: estimating the true scale of the pandemic Alexander Lachmann, Kathleen M Jagodnik, Federico Manuel Giorgi, Forest Ray []
  4. The disease-induced herd immunity level for Covid-19 is substantially lower than the classical herd immunity level;Tom Britton, Frank Ball and Pieter Trapman[]
  5. Se não for possível então toda a estratégia cai por terra, uma vez que nunca se atingirá imunidade de grupo[]
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